Os direitos e deveres dos beneficiários de planos de saúde são fundamentais para garantir uma relação saudável entre os usuários e as operadoras. Conhecer e exercer esses direitos de forma consciente contribui para uma melhor experiência na utilização dos serviços de saúde.
Lembrando que, em caso de dúvidas ou problemas, buscar orientação especializada pode ser a melhor forma de resolver questões relacionadas aos planos de saúde.
Direitos dos beneficiários de planos de saúde
Os planos de saúde são regulamentados por leis específicas para proteger os direitos dos beneficiários. Conhecer esses direitos é fundamental para garantir o acesso a serviços de qualidade.
1 – Atendimento e Cobertura
· Cobertura obrigatória: Os planos são obrigados a oferecer cobertura mínima determinada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
· Pré-existências: Não podem ser motivo de recusa de atendimento após cumprido o prazo de carência.
2 – Carência e Prazos
· Carência: Tempo de espera para utilizar determinados serviços. Os prazos são estabelecidos pela ANS.
· Urgência e emergência: Atendimentos urgentes são aqueles que consistem em uma condição de saúde que requer atenção médica imediata, mas não representa risco de vida. Imediato. Já a emergência é uma condição que apresenta risco iminente à vida.
3 – Reajustes e Mensalidades
· Reajustes: Regulados pela ANS e baseados em critérios específicos.
· Faixa etária: São regras claras estabelecidas pela ANS e presentes nos contratos.
4 – Cancelamento e Suspensão do Plano
· Cancelamento: Direito de cancelar o plano a qualquer momento.
· Suspensão: Situações específicas em que o plano pode ser temporariamente suspenso.
Deveres dos beneficiários
Assim como têm direitos, os beneficiários também têm responsabilidades ao utilizar os planos de saúde.
1 – Pagamento das mensalidades
· Pontualidade: Manter o pagamento das mensalidades em dia para evitar suspensão ou cancelamento do plano.
2 – Utilização consciente do plano
· Evitar uso indevido: Não realizar procedimentos sem necessidade ou simular doenças para obter cobertura.
3 – Atualização cadastral
· Informações atualizadas: Manter os dados cadastrais atualizados junto à operadora do plano.
4 – Cumprimento das normas e regulamentos
· Seguir regras estabelecidas: Respeitar as normas e regulamentos do plano de saúde para garantir uma convivência harmoniosa.
Situações que os planos de saúde não são obrigados a cobrir
· Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética;
· Transplantes, à exceção de córnea e rim;
· Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica);
· Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas);
· Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
· Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
· Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa);
· Inseminação artificial;
· Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto);
· Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades.
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