Contratar um plano de saúde realmente é algo muito benéfico para a saúde e qualidade de vida daqueles que investem nesse serviço, já que garante mais segurança e tranquilidade no dia a dia.
Por isso, escolher a opção que melhor atende as necessidades pré-estabelecidas é algo que deve ser feito com atenção. Contudo, cotar e aderir a um plano pode acabar gerando muitas dúvidas.
Uma das principais questões contratuais que surgem durante o processo de escolha do convênio está relacionada ao termo “carência”, que significa que por um determinado período de tempo o beneficiário não poderá usufruir de algumas coberturas contratadas.
É importante esclarecer que o período de carência é algo totalmente normal e praticado por todas as operadoras, e serve como garantia contra fraudes e abusos. Então, na hora de contratar um plano de saúde, é essencial saber que todas as operadoras vão exigir este período.
O que é período de carência no plano de saúde?
O período de carência é o tempo que você precisa esperar para começar a utilizar os benefícios do seu plano após a contratação. Isso porque algumas coberturas ficam suspensas, ou seja, neste momento você paga suas mensalidades, mas não pode usufruir de tudo aquilo que lhe é oferecido.
A necessidade da carência é prevista para impedir que o plano seja contratado e após a utilização de um procedimento de alto custo, como um parto, o segurado acabe cancelando o plano em seguida, gerando um enorme prejuízo à operadora. Essa é uma garantia legal que o convênio médico tem em relação aos seus beneficiários.
Entretanto, essas informações devem estar bem definidas no contrato do plano e fazem parte de todo tipo de contrato, apesar de funcionarem de maneiras diferentes para cada um deles, segundo a ANS:
– Plano de saúde coletivo: pode ter isenção de carência em plano de saúde em dois casos — se o ingresso do beneficiário ocorrer no aniversário de contrato ou até 30 dias após a celebração do contrato;
– Plano de saúde empresarial: para os planos com mais de 30 beneficiários, pode haver a indenização de carência, desde que solicitada;
– Plano de saúde individual ou familiar: há aplicação de carência.
As mensalidades devem ser pagas normalmente até o fim do período de carência, em que todos os benefícios serão liberados.
Quais são os principais prazos de carência para planos de saúde?
Todos os planos de saúde possuem carência e as operadoras podem flexibilizar quais são as restrições e prazos para cada uma delas. Mas existem parâmetros estabelecidos pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e regulamentados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que está vinculada ao Ministério da Saúde e regula o mercado de planos privados no Brasil.
Como uma forma de regulamentar essa questão, a ANS tem estabelecido os prazos máximos de carência para planos de saúde:
- Urgência e emergência: 24 horas;
- Consultas e exames simples: 30 dias;
- Cirurgia e internação: 180 dias;
- Exames complexos: 180 dias;
- Parto: 300 dias;
- Doenças preexistentes e lesões: 24 meses.
Vale destacar que estes são períodos máximos, que não podem ser excedidos. Porém, para atrair mais beneficiários, as operadoras podem oferecer prazos menores para as restrições ou até mesmo não exigir nenhum tipo de carência como um diferencial na contratação.
Como o prazo de carência é contado?
O tempo de carência é contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano estiver vigente. Atrasos de pagamento não param a contagem e todos os dependentes seguem o mesmo prazo.
Caso haja um nascimento ou adoção de uma criança com menos de 30 dias e o plano possuir cobertura obstetrícia, o novo dependente seguirá a mesma carência dos responsáveis. Ou seja, a contagem não será reiniciada para o bebê.
Como funciona a carência no plano de saúde?
Para entender como funciona a carência, consideraremos o plano de saúde individual ou familiar, ou seja, aquele que uma pessoa física pode contratar independentemente da empresa ou do local em que trabalha.
– Carência para emergências e urgências
Exatamente por serem consideradas emergências e urgências, a carência para utilização de pronto-socorro e outros serviços de emergência é de 24 horas.
Isso significa que, após as primeiras 24 horas da contratação, você já poderá usar o seu plano de saúde para os casos de urgência e emergência. Entretanto, é preciso atentar-se a algumas questões.
Para as pessoas que possuem o contrato com um plano de saúde apenas ambulatorial, o atendimento de emergência, em caso de internação, se estende apenas para as primeiras 12 horas de atendimento. Após esse período, o paciente passa a assumir as despesas.
– Carência para parto
O parto tem a carência máxima estipulada pela ANS de 300 dias. Por esse motivo, é importante que os beneficiários se programem bem em relação a esse assunto, principalmente quando a gravidez for planejada.
– Carência para doenças ou lesões preexistentes
Caso você ou algum membro da sua família possua alguma doença ou lesão preexistente (DLP), ou seja, alguma situação crônica informada antes da contratação do plano, poderá ser necessário aguardar um tempo a mais para realizar procedimentos relacionados a essa doença.
Para a ANS, o tempo máximo de carência é de 24 meses, mas as operadoras podem encurtar o prazo conforme o contrato. Além disso, em caso de urgência ou emergência relacionada à doença crônica, existe uma cobertura parcial, sendo preciso entrar em contato com a operadora antes do atendimento.
Por isso, é de extrema importância que todas as condições de saúde sejam informadas no momento da contratação, pois ocultar alguma doença poderá ser considerado fraude.
A lista de doenças preexistentes é extensa, mas algumas delas são:
- Doenças respiratórias, como asma e bronquite;
- Câncer;
- Diabetes;
- Hipertensão;
- Doenças sexualmente transmissíveis;
- Doenças cardiovasculares.
– Carência para cirurgia bariátrica
O prazo de carência para cirurgia bariátrica no plano de saúde é de 24 meses, pois se trata de uma cirurgia para sanar uma condição preexistente. Caso o paciente tenha adquirido o plano de saúde antes de entrar em quadro de obesidade mórbida, a cirurgia poderá ser realizada após 180 dias, assim como qualquer outra.
Mas é preciso preencher os seguintes critérios:
- Idade entre 18 e 65 anos;
- Que o tratamento clínico não tenha obtido sucesso em um período de dois anos;
- Obesidade mórbida por mais de cinco anos.
Dependentes precisam cumprir os prazos de carência?
Existem três casos diferentes no qual é possível que dependentes não cumpram carência:
– Crianças recém-nascidas: caso o plano dos responsáveis seja com obstetrícia, a criança pode utilizar gratuitamente por 30 dias e posteriormente ser incluída como dependente. Isto é válido para filhos naturais ou adotivos, que terão acesso à mesma carência de seus pais;
– Crianças com menos de 12 anos: filhos adotivos ou naturais com menos de 12 anos podem ser incluídos no plano de saúde utilizando as mesmas carências que já foram cumpridas;
– Cônjuges: para evitar a carência devem ser incluídos até 30 dias após o casamento ou união estável.
Em situações diferentes, os dependentes precisam cumprir períodos de carência, mesmo que todos já tenham sido cumpridos pelos pais.
Como funciona a carência em casos de migração do plano de saúde?
Caso o beneficiário tenha cumprido o prazo de carência no plano de origem, não há necessidade de cumprir novamente para fazer a migração.
A única exceção para os casos de portabilidade de carência se dá caso o beneficiário contrate uma cobertura de plano de saúde mais completa e com serviços extras que não faziam parte do anterior.
É possível pagar a carência do plano de saúde?
Sim, é possível fazer a compra de carência do plano de saúde para ser atendido em um prazo menor ou ter carência zero.
Neste caso, é necessário pagar uma taxa, chamada de agravo, que é um valor a mais na mensalidade do convênio médico por um determinado período.
Existe plano de saúde sem carência?
Apenas os planos de saúde empresariais não possuem carência, mas esse benefício só pode ser usufruído em contratações feitas para grupos a partir de 30 pessoas.
HBC Saúde
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