Diferença entre planos de saúde: individual e coletivo

Diante da saúde pública no Brasil, cada vez mais pessoas têm procurado por planos de saúde privados. Atualmente, a oferta no mercado é bem diversificada e as opções variam de acordo com algumas características, como cobertura, abrangência geográfica, se há ou não coparticipação, etc. Outro fator que também faz diferença é a forma de contratação.

Há diferentes tipos de plano de saúde disponíveis, como o individual, familiar, coletivo por adesão e empresarial. Sendo que os dois primeiros são voltados para pessoas físicas, enquanto os outros dois são destinados para pessoas jurídicas (CNPJ).

Apesar de todos eles serem desenvolvidos conforme as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela normatização, controle, regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar, esses planos apresentam diferenças entre si, já que são destinados para públicos distintos.

Cada categoria tem suas próprias particularidades e é essencial estar bem informado sobre elas.

Quais são as características de cada plano de saúde?

Cada tipo de plano de saúde atende uma necessidade distinta. Muitas vezes, o produto é pensado para um público específico, por isso, para escolher a opção ideal é importante conhecer as características de cada um:

Plano de saúde individual

Como o nome indica, o plano de saúde individual foi pensado para atender diretamente apenas o titular. Assim, ele é voltado para pessoas físicas que desejam ter assistência médica e/ou odontológica somente para si. Portanto, não podem ser incluídos dependentes nesse caso.

Em geral, o contrato de plano individual pode cobrir exames, consultas, tratamentos, internações e até procedimentos odontológicos. Todos esses serviços dependem do tipo escolhido, assim como as acomodações de hospital. Por exemplo, quartos individuais, compartilhados ou enfermaria. Há também opções mais econômicas, com hospitais da própria empresa e acomodações ao estilo enfermaria.

Também existe o plano com coparticipação, em que o contratante paga uma parcela menor, porém, ao fazer uma consulta ou exame tem que pagar uma taxa adicional.

É importante destacar que a contratação do plano individual pode ser feita pelo beneficiário diretamente com a operadora ou com auxílio de um corretor autorizado, sendo uma boa alternativa para quem não pode aderir a um plano coletivo, por não ter nenhum tipo de vínculo com qualquer entidade ou grupo.

Plano de saúde familiar

O plano de saúde familiar foi desenvolvido para atender grupos familiares, por meio da contratação de pessoas físicas. O indivíduo contrata o plano e se torna o titular dele, mas pode incluir dependentes, que são seus parentes até o terceiro grau consanguíneo e companheiros ou cônjuges, de acordo com as regras de aceitação de cada operadora.

É uma boa opção para oferecer um atendimento médico para os integrantes da família. Isso porque é mais econômico que um pagar um plano de saúde mensal e individual para cada integrante da família.

Plano de saúde coletivo por adesão

O plano de saúde coletivo por adesão é uma parceria entre entidades de classe (associações, sindicatos, cooperativas, conselhos profissionais, fundações, etc.) e operadoras de saúde para disponibilizar aos associados assistência médica e odontológica com melhores condições, possibilitando a inclusão de dependentes.

Dessa forma, os beneficiários devem ter vínculo “por adesão”, ou seja: devem ser associados a pessoas jurídicas dessa natureza. Sendo assim, é possível fazer a contratação de forma coletiva, junto com outros associados. Porém, é importante ressaltar que os custos são arcados somente pelo usuário.

Além disso, essa parceria também engloba profissionais de diversas áreas, isso porque ela pode ser determinada pela formação universitária do beneficiário, como médicos, advogados, engenheiros, entre outros. A única exigência é a comprovação do vínculo com as entidades de classe, que pode ser feita por meio da apresentação do diploma ou certificado de conclusão do curso superior.

Fora os valores mais baixos, a cobertura dos planos de saúde coletivos por adesão também é mais ampla e diferenciada.

Plano de saúde coletivo empresarial

O plano de saúde coletivo empresarial é voltado especificamente para pessoas jurídicas, sendo oferecido pelas empresas para seus sócios, colaboradores e dependentes, de acordo com as regras.

Como a contratação é feita por um grupo de indivíduos a partir de quatro vidas, os valores são mais atrativos, sendo uma opção interessante para grupos familiares com CNPJ ou grandes empresas.

Uma das grandes vantagens do plano de saúde coletivo empresarial é a possibilidade de divisão de custos, já que o contratante pode arcar parcialmente com o pagamento da mensalidade.

Vale destacar que empresários individuais e microempreendedores individuais (MEI) também podem fazer esse tipo de acordo com um plano de saúde para MEI, por exemplo.

Principais diferenças entre planos de saúde individual e coletivo

Abaixo estão as principais diferenças entre os planos de saúde individual/familiar e o coletivo:

Plano de saúde individual/familiar

· Público-alvo: pessoas físicas.
· Adesão: livre.
· Quantidade mínima de pessoas para aderirem ao plano: uma.
· Carência: sim, conforme tabela estabelecida pelo plano de saúde e seguindo a regulamentação da ANS.
· Cobertura: ambulatorial, hospitalar ou de referência, variando de acordo com o plano contratado e o Rol de Procedimentos.
· Rescisão: pode ser solicitada pelo beneficiário a qualquer momento.
· Cobrança: a operadora cobra diretamente o titular do plano. Os planos podem ser com ou sem coparticipação.

Planos coletivos por adesão

· Público-alvo: associados de sindicatos, entidade de classe ou associação profissional entre outras.
· Adesão: é obrigatório ter vínculo com uma das instituições citadas anteriormente.
· Quantidade mínima de pessoas para aderirem ao plano: duas ou três (varia de acordo com cada operadora).
· Carência: sim, conforme tabela estabelecida pelo plano de saúde, respeitando a regulamentação da ANS. Há exceção para quem faz adesão em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo.
· Cobertura: ambulatorial, hospitalar ou de referência, conforme o contrato e o Rol de Procedimentos. É possível incluir serviços extras.
· Rescisão: conforme prevista em contrato, seguindo as orientações da ANS.
· Cobrança: realizada diretamente ao beneficiário pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios. Os planos podem ter ou não coparticipação.

Valores dos planos de pessoa física e jurídica

A oferta de plano de saúde é bem diversificada, com faixas de preço variadas. Porém, o investimento do individual, normalmente, é mais alto quando comparado à mesma cobertura na contratação coletiva.

Entre outras razões, isso acontece principalmente porque os planos coletivos reúnem mais pessoas no mesmo contrato, diluindo os custos e possibilitando a oferta de valores melhores.

Além disso, as normas da ANS tornam os planos de saúde coletivos mais viáveis como negócio, principalmente em relação aos valores de reajuste e possibilidade de rescisão.

Cancelamento e tempo mínimo de contrato dos planos de saúde individual e coletivo

No plano individual ou familiar, o tempo de contrato é indefinido. Além disso, a operadora só pode rescindir o acordo em caso de fraude dos beneficiários ou falta de pagamento.

Neste segundo caso, as mensalidades deverão estar atrasadas há mais de sessenta dias (consecutivos ou não) durante os últimos doze meses de vigência do contrato. Sendo dever da operadora notificar o consumidor até o 50º dia do atraso.

Já os planos coletivos podem ser rescindidos tanto por iniciativa da operadora quanto da empresa contratante, conforme estabelecido em contrato.

Em relação ao beneficiário, a manutenção do benefício do plano coletivo está ligada à permanência ou não do vínculo com a pessoa jurídica contratante.

Reajustes das mensalidades dos planos de saúde individual e coletivo

O reajuste do valor acontece nas duas modalidades de plano de saúde, tanto coletivo quanto individual. Mas o que difere é a regra de aumento desse valor.

Nos planos individuais, o reajuste acontece anualmente no aniversário do contrato e é regulamentado pela ANS.
No caso dos planos coletivos, a regra não segue a regulamentação da ANS. Dessa forma, os reajustes acontecem conforme acordado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora, ou seja, são baseados na sinistralidade da carteira.